Lutte contre la fraude à l'assurance

• Définir la fraude à l'assurance et distinguer ses formes : à la souscription et au sinistre, déclaration mensongère, omission, escroquerie organisée, fraude interne et externe.
• Mesurer son ampleur et ses conséquences pour la mutualisation, les assurés honnêtes et la solidarité nationale.
• Maîtriser le double visage de la sanction : nullité du contrat et règle proportionnelle au civil, escroquerie et faux au pénal, fichier AGIRA.
• Situer les acteurs de la lutte : service anti-fraude, ALFA, ACPR, autorité judiciaire, et les évolutions récentes du cadre légal.
• Relier la fraude au blanchiment, à la connaissance du client et à la corruption, et savoir quand déclarer à TRACFIN.
• Bâtir un dispositif anti-fraude en quatre piliers et décider face au dossier : exagération ordinaire, dossier trop parfait, réseau invisible.

La formation se déroule en trois épisodes : comprendre, lutter, décider. Chacun suit la même construction : une ouverture sur des faits réels, les apports du formateur, une démonstration animée du mécanisme, puis une histoire vraie. Un diagnostic d'entrée et une preuve de sortie, sous forme de mises en situation, encadrent le parcours.

Épisode 1. Comprendre : le plus vieux mensonge du monde

• De la fraude antique aux grands scandales financiers : un geste inchangé, des outils qui changent.
• Un délit de masse jugé excusable, et pourquoi il n'a rien d'un délit sans victime : la mutualisation, la prime de chacun, l'assurance maladie.
• La définition : un acte ou une omission volontaire pour obtenir un avantage indu du contrat. Tout se joue sur l'intention.
• Les deux moments : mentir pour entrer à la souscription, tricher à l'arrivée au sinistre.
• Les trois familles : déclaration mensongère, omission délibérée, escroquerie organisée. Fraude externe et fraude interne.
• La mécanique : la fraude est un récit, ce que dit la loi, comment naît un dossier frauduleux, les trois profils de fraudeurs.
• Fraude, blanchiment et corruption : les mêmes outils, le même combat. L'IA qui arme les deux camps.
• Histoire vraie : le réseau des audioprothèses, une fraude organisée comme un trafic.

Épisode 2. Lutter : le droit, les acteurs, les liens

• Une lutte née du terrain : la création de l'ALFA par la profession, et un délit sans texte à son nom.
• Le double visage de la sanction : au pénal, l'escroquerie et le faux, l'exigence de manœuvres frauduleuses. Au civil, la nullité du contrat, les primes acquises, la règle proportionnelle en cas de bonne foi.
• Le fichier AGIRA : le civil répare, le pénal punit, le fichier contrôle.
• La chaîne des acteurs : le service anti-fraude, l'ALFA, l'ACPR, l'autorité judiciaire.
• L'actualité du cadre : le partage d'informations entre assurance maladie et complémentaires.
• Histoire vraie : trois luttes, un même combat, ou les liens entre fraude, blanchiment, connaissance du client et corruption.

Épisode 3. Décider : construire le dispositif, trancher le dossier

• Bâtir le dispositif en quatre piliers : organisation, cartographie des risques, contrôles, formation.
• Cas n° 1, l'exagération ordinaire : un dégât des eaux réel et trois biens sans facture.
• Cas n° 2, le dossier trop parfait : un sinistre déclaré en ligne, des photos générées par IA, un client pressé.
• Cas n° 3, le réseau invisible : des remboursements conformes un à un, frauduleux ensemble.
• Pour chaque cas, plusieurs options, un point de décision et un feedback détaillé.
• Synthèse des compétences et évaluation de sortie.

• QCM d'entrée (positionnement) et QCM de sortie, pour mesurer la progression.
• Évaluation des connaissances à certaines étapes de la formation : quiz, exercices, cas pratiques, échanges avec le formateur.
• Questionnaire d'évaluation de la satisfaction en fin de formation.

• En présentiel : feuilles d'émargement signées par demi-journée par les participants et le formateur.
• En distanciel : relevés de connexion Zoom (heures de connexion et de déconnexion de chaque participant), certifiés par le formateur.
• En e-learning : relevé d'activité individuel issu de la plateforme Okto (activités réalisées, durée estimée, résultats des évaluations).
• Certificat de réalisation établi pour chaque participant.
• Attestation de fin de formation mentionnant les objectifs, la nature et la durée de l'action et les résultats de l'évaluation des acquis.

Modalités pédagogiques

• Diagnostic d'entrée et preuve de sortie par mises en situation : le participant mesure son niveau réel, puis constate sa progression compétence par compétence.
• Apports du formateur et animations pour expliquer les mécanismes : naissance d'un dossier frauduleux, double sanction, chaîne des acteurs, piliers du dispositif.
• Apprentissage par les affaires réelles, tirées des rapports de l'ALFA et des enquêtes récentes.
• Mises en situation avec points de décision et feedback argumenté pour chaque option.
• En présentiel et en distanciel : travail en sous-groupes sur les dossiers, échanges entre métiers, questions au formateur.

Éléments matériels

• En présentiel : mise à disposition de tout le matériel pédagogique nécessaire ; support de cours projeté sur écran et transmis au participant par e-mail à la fin de la formation.
• En distanciel : classe virtuelle Zoom (partage d'écran, échanges oraux et écrits) ; support de cours transmis par e-mail à la fin de la formation.
• En e-learning : accès individuel à la plateforme Okto ; vidéos, quiz et ressources consultables pendant toute la durée d'accès.

Référent pédagogique et formateur

Chaque formation est placée sous la responsabilité du directeur pédagogique de La Fakto ; le bon déroulement est assuré par le formateur désigné par La Fakto. Intervenant : Marc Lafin, formateur La Fakto.

Assistance technique et pédagogique

contact@lafakto.com, du lundi au vendredi de 9 h à 18 h. En distanciel et en e-learning, l'assistance accompagne le participant pendant toute la durée de la formation (article D.6313-3-1 du Code du travail).

Prérequis

Aucune connaissance préalable n'est nécessaire. Le participant doit disposer d'une connexion internet stable et, pour les sessions en présentiel ou en distanciel, de quoi prendre des notes.

Présentiel

• Durée : 2 h 30.
• Modalités : formation intra-entreprise, en groupe, de 1 à 12 participants.
• Lieu : dans les locaux du client, ou dans un lieu défini avec lui.
• Dates et horaires : à définir avec le client.
• Formateur : Marc Lafin.
• Tarif : 1 800 € HT (TVA 20 %).

Distanciel

• Durée : 2 h 30.
• Modalités : formation collective à distance, en classe virtuelle Zoom, de 1 à 12 participants.
• Matériel requis : ordinateur connecté à internet, micro et caméra.
• Lieu : à distance ; le lien de connexion est envoyé avec la convocation.
• Dates et horaires : à définir avec le client.
• Formateur : Marc Lafin.
• Tarif : 1 300 € HT (TVA 20 %).

E-learning

• Durée : 1 heure.
• Contenu : vidéos de formation animées par les formateurs de La Fakto, QCM d'entrée et QCM de sortie.
• Lieu : formation ouverte et à distance, accessible 7 j/7 et 24 h/24 depuis la plateforme Okto (ordinateur, tablette ou smartphone).
• Dates ou période : voir la convention de formation conclue avec le client.
• Assistance pédagogique et technique : du lundi au vendredi, de 9 h à 18 h.
• Tarif : 45 € HT (TVA 20 %).

Accessibilité

Formation accessible aux personnes en situation de handicap. Nous mettons tout en œuvre pour accueillir ou réorienter les personnes en situation de handicap : contactez notre référent handicap, Enzo Spitaleri, à contact@lafakto.com.

Indicateurs de résultats

Taux de satisfaction et taux de réussite à l'évaluation de sortie, calculés sur l'ensemble des participants de l'année écoulée et publiés à l'issue des premières sessions.